Definizione ed epidemiologia
Il varicocele è una dilatazione e tortuosità delle vene del testicolo a causa del flusso retrogrado nella vena spermatica interna (la vena principale del testicolo). Il varicocele idiopatico è presente principalmente a sinistra a causa della particolare conformazione della vena spermatica su quel lato, che entra nella vena renale ad angolo retto.
Il varicocele si sviluppa raramente secondario alla compressione della vena renale, alla trombosi della vena renale o della vena cava e all'aneurisma dell'aorta addominale. In tutti questi casi, si parla di varicocele secondario.
Il varicocele idiopatico sinistro è presente in circa il 15% della popolazione generale e nel 25,4% dei partner di coppie subfertili (la gravidanza non è iniziata dopo almeno un anno di rapporti non protetti, in assenza di apparenti cause femminili di ridotta fertilità).
La relazione fisiopatologica tra varicocele sinistro e subfertilità, o il meccanismo che probabilmente genera un miglioramento della fertilità dopo la correzione del varicocele sinistro, è ancora in gran parte non completamente chiarita.
Il ridotto deflusso venoso dal testicolo è stato indicato come possibile fattore eziologico, con conseguente aumento della temperatura scrotale, ipossia, aumento della pressione intra-testicolare e reflusso dei metaboliti surrenali dalla vena renale, con conseguenti effetti dannosi sulla spermatogenesi.
Diagnosi clinica
Si basa sull'esame fisico con il paziente in posizione verticale:
Ci sono diversi gradi di varicocele clinico:
Diagnosi strumentale
L'indagine strumentale di riferimento di oggi è l'ecografia doppler scrotale.
Sebbene fornisca una valutazione più obiettiva e riproducibile del varicocele rispetto all'esame fisico, è comunque gravata dall'assenza di consenso sul metodo di esecuzione, Il diametro delle vene > 3 mm all'esame ecografico in scala di grigi, e la presenza di reflusso venoso continuo a riposo all'esame Doppler, con o senza aumento di Valsalva, sono indicativi di varicocele.
Correlazione tra varicocele e subfertilità.
La relazione di causa-effetto tra correzione del varicocele e miglioramento della fertilità è stata oggetto di un vivace dibattito. Una revisione Cochrane ha dimostrato che nei partner maschi di coppie subfertili prive di un apparente fattore femminile, il trattamento con varicocele è associato ad un aumento del tasso di gravidanza rispetto al mancato trattamento, particolarmente evidente nel caso di soggetti disparati e portatori di varicocele clinico. (non in quello subclinico evidenziato solo con esame strumentale).
I risultati non sono considerati, però, conclusivi a causa della scarsa qualità delle prove definite. Una meta-analisi in soggetti oligospermici e varicocele clinico, ma non in quello subclinico, dimostra un effetto positivo della varicocelectomia sulla concentrazione e motilità degli spermatozoi eiaculati. Viene riportata l'associazione negativa tra il grado clinico del varicocele e i parametri spermatici e, dopo la correzione, un'associazione positiva tra il tasso clinico di varicocele e il miglioramento dei parametri seminali.
Tuttavia, la qualità delle prove è modesta. Viene riportato un effetto positivo sul numero di gravidanze, ma solo in soggetti con subfertilità di coppia per più di due anni. In conclusione, la correzione del varicocele è indicata nei partner di coppie subfertili e dispermiche, portatori di varicocele clinico, per migliorare i parametri seminali e aumentare la probabilità di gravidanza. L'utilità di correggere il varicocele subclinico rimane discutibile.
La correzione del varicocele è stata proposta anche nel trattamento del soggetto affetto da azoospermia non ostruttiva (NOA) per migliorare la spermatogenesi e ottenere spermatozoi eiaculati da utilizzare mediante iniezione intracitoplasmatica degli ovociti (ICSI) o per aumentare la probabilità di recupero degli spermatozoi testicolari dopo procedura di estrazione chirurgica testicolare (TESE) in caso di azoospermia persistente.
Sulla base di 14 studi retrospettivi, gli spermatozoi eiaculati sono descritti nel 36% dei 327 soggetti trattati. Nel complesso, con la limitazione della qualità degli studi, circa 1/3 dei pazienti potrebbe evitare di ricorrere alla TESE per eseguire ICSI.
In conclusione, la correzione del varicocele clinico in soggetti affetti da NOA può essere associata alla comparsa di spermatozoi eiaculati, evitando così una TESE per effettuare ICSI, ma è necessario definire il tipo di soggetto in cui la probabilità di successo è migliore, considerando che in presenza di azoospermia, l'uso ritardato della TESE può danneggiare il successo dell'ICSI se la partner femminile ha> 37 anni.
Alcuni studi osservazionali suggeriscono che il varicocele può essere associato a un progressivo deterioramento dei parametri seminali e della funzione leydigiana. Sebbene non sufficientemente supportata, l'associazione di un varicocele clinico con bassi livelli di testosterone e volume ridotto del testicolo ipsilaterale è considerata un'indicazione per la correzione.
In conclusione, la varicocelectomia in soggetti ipogonadici e partner di coppia subfertile per aumentare il testosterone è un'opzione possibile e promettente da supportare con studi appropriati.
La prevalenza del varicocele negli adolescenti è stimata tra l'11% e il 15% e, nella maggior parte dei casi, è una condizione asintomatica. La rilevanza del trattamento per questa condizione è controversa. La correzione di un varicocele clinico (stadio II e stadio III) nei giovani di età compresa tra i 12 e i 17 anni non sembra aver influenzato la successiva probabilità di paternità rispetto alla popolazione di ragazzi non trattati, anche nel caso di ipotrofia relativa associata del testicolo sinistro.
Una meta-analisi di 14 studi, per lo più retrospettivi e di scarsa qualità, mostra che in 1475 adolescenti, la correzione del varicocele associata a ipotrofia del testicolo sinistro, come unico segno di sofferenza testicolare, è associata ad una riduzione del livello di ipotrofia. La valutazione dei parametri seminali non è fattibile in questa popolazione di soggetti per motivi etici, la mancanza di adeguati parametri di riferimento e il progressivo aumento fisiologico della spermatogenesi tra i 12 e i 18 anni.
Queste osservazioni rendono discutibili i risultati di una metanalisi che conclude che i parametri seminali sono migliorati dopo la varicocelectomia negli adolescenti in base ai cambiamenti che si sono verificati dopo il trattamento.
In conclusione, la correzione del varicocele negli adolescenti dovrebbe essere considerata nell'asimmetria testicolare con ipotrofia del testicolo sinistro. La valutazione annuale del volume testicolare e dell'eventuale spermiogramma alla fine della pubertà negli adolescenti con varicocele clinico e normale simmetria testicolare è appropriata per rilevare i primi segni di sofferenza testicolare.
Tecniche di correzione del varicocele
Includono sia la chirurgia che la radiologia interventistica.
La microchirurgia linfatica è la tecnica chirurgica con il più basso tasso di complicanze, il più basso tasso di fallimento e il più alto tasso di gravidanza. Tuttavia, il costo elevato e la notevole esperienza richiesta devono essere considerati.
Le tecniche radiologiche della flebografia retrograda o anterograda utilizzano stent e sostanze sclerosanti posizionate nelle vene del cordone spermatico che sono decisamente varicose. Queste procedure sono fornite ambulatorialmente, con un tempo di recupero ridotto rispetto ad altri metodi (solo 24 ore)..
In conclusione, sebbene la correzione microchirurgica del varicocele sembri essere la modalità preferita, le tecniche radiologiche sono una valida alternativa.
Correzione del varicocele: l'età è rilevante?
Il fattore età sugli effetti della varicocelectomia è controverso e si basa esclusivamente su osservazioni retrospettive. L'età gioca un ruolo negativo, o addirittura neutro, sulla qualità dello sperma in soggetti subfertili trattati per varicocele clinico. Il ruolo dell'età nel ridurre l'ipotrofia testicolare sinistra dopo varicocelectomia in età pediatrica è completamente indeterminato.
In attesa di studi prospettici, è consigliabile suggerire che la correzione del varicocele clinico non sia ritardata:negli adulti, in caso di alterazione dei parametri spermatici, indipendentemente dall'attuale ricerca di paternità; in età pediatrica, in caso di ipotrofia del testicolo sinistro.